传统的“固定收益（ｄｅｆｉｎｅｄｂｅｎｅｆｉｔ，ＤＢ）”型医疗保健在近半个世纪内一直主导着美国等西方国家的医疗保健市场，但此模式发展现已陷入困境，患者、医疗服务供方和第ｉ支付方之间的利益无法统一，日益僵持。美国医疗保险逐步走入“固定投入（ｄｅｆｉｎｅｄｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ，ＤＣ）”的时代，也就是实行“消费者主导型医疗保健（ｃｏｎｓｕｍｅｒｄｒｉｖｅｎ／ｄｉｒｅｃｔｅｄｈｅａｌｔｈｃａｒＰ，，ＣＤＨＣ）”。
    医疗市场中的三方都对成本和可及性产生了不满：患者不愿容忍ＤＢ医疗计划设置的诸多限制；医疗服务供方难于在较低水平的费用和受限制的治疗方案中实行高质量的医疗服务；雇主则一方面要担心因服务的可及性和质量不高而遭致雇员不满，另一方面又要承受相当的经济负担。在ＤＣ型医疗保险中，雇主向雇员提供有固定数量税前医疗储蓄账户的保险计划，每年未用完的资金可以保留供雇员支付未来的医疗费用或者转移至养老金账户。执行这种计划后，医疗资金变为由消费者自己掌控，而不再是由保险公司、健康福利计划或健康维护等组织来控制。
    曾经，“按服务项目付费”模式催生出“管理保健”“管理保健”代表了美国ＤＢ模式的精髓，它的兴起是对“按服务项目付费（ｆｅｅ＿ｆｏｒ－ｓｅｒｖｉｃｅ）”的革新。按服务项目付费模式的典型特征是允许患者根据自己的选择来享受医疗服务，但作为取得这种灵活性的代价，患者必须承担较高的共付或起付线。按服务项目付费反映了患者将服务数量和质量划等号的心态。在鉴别供方服务质量的问题上，患者的能力非常有限，充其量只能鉴别供方提供服务的环境以及提供服务的过程，但都不是对质量本身的衡量。因此，患者存在用数量代替质量的倾向…。
    由于美国医疗保健系统对服务实施标准化管理（如借助许可证、委任和质量系统等）并进行对临床实践的内部控制，故将可及性作为质量评判指标具有一定的说服力。在这样的背景下，按服务项目付费同时获得了患者和供方的满意。然而，第三方希望限制成本，质量只要能得到合理保障即可。但想控制成本就必须控制可及性，也就是要限制服务的供给。因此，管理保健开始兴起。
    为了控制成本，医疗保险过渡到了竞争性阶段，管理保健开始兴起，这预示着美国医疗市场的竞争在保险层面上就展开了，而不是等到服务的提供阶段。虽然政府的规制相对较弱，但管理保健带来的竞争确实一度降低了成本并提高了服务效率。管理保健组织（ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＭＣＯ）在实现低成本方面具有巨大优势，这首先体现为按人头付费对医师行为的激励。在按人头付费的体制下，医师得到的报酬以接受患者的人数来确定。而不是以具体服务的数量计数。
    人头费需要补偿的成本包括医师的时间成本以及部分医院治疗和处方药的费用，这导致住院人数和天数以及检测费用的骤降。由于医师要为患者接受的服务担负风险并为此承受巨大的收入波动，按人头付费的管理保健有效地限制了医疗费用。在１９８０－－２０００年间，私人保险从超过９０％属于非管理保险转变为超过９０％参加管理保健闭。另一方面，管理保健对供方行为进行了强有力的约束。保险公司密切关注着供方的一举一动，并激励供方提供更少的服务。管理保健的杀手铜当属威胁将供方排除出ＭＣＯ的供应网络。结果，低价就随着可及性的约束而降临，一些高科技服务的价格被压低了３０％ａ３Ｉ。在这一时期，雇员对管理保健非常满意，因为供方网络相对没有受到限制，服务质量和可及性均能令人满意。雇主也相当满意，因为他们获得了更低的医疗福利成本且拥有更多的资源来支付工资。这种同时赢得雇员和雇主满意的短暂和谐可能是由流通领域的杰出表现造就的：ＭＣＯ享有充足的渠道和强势的协商能力，能够获得巨大的价格折扣，并同时保证满足行业标准的质量。医院、医师和其它医疗服务供方都通过“购买”患者来将组织的固定成本分散到更多的服务单元上，以降低平均成本，保持有利可图。在过去１５年里，管理保健这个概念又以ＨＭＯ（ｈｅａｌｔｈｍａｉｎｔｅｎａｎｅｅｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）的形式出现，成功地限制了供方的服务数量和类型，使管理保健在降低成本增长上取得了成功。在１９９３—１９９９年间，美国医疗费用在ＧＤＰ中比例维持在固定水平，抑制了自“二战”以来的持续增长势头。２０世纪９０年代。美国医疗费用的增长率远低于前几十年，并比预期水平低１０％。
    １９９８年起，私人保险的自付费用开始增加，第三方支付者开始寻求管理保健的替代方法。为了继续控制成本，并抵挡“中、下层”供方集结成新的市场力量，ＭＣＯ大力限制供方网络的规模。这一时期市场感受到的典型变化包括供方可及性的降低、可选项目的取消（如眼科医疗）、共付的增加以及起付线的重新划定等。
    福利的倒退和较小的供方网络导致患者满意度下降。最终，管理保健对供应量的过分压制爆发为一个令人担忧的社会问题。作为应对之策，ＭＣＯ减少了限制，但供方的协商能力增强了。直接导致价格的上涨。此外，逆向选择演变为管理保健体系的另一个窟窿，美国在Ｍｅｄｉｃａｒｅ中部分建立的公平和公正恐怕会在管理保健中受到侵蚀。结果，一种被称为管理保健对抗反应（ｍａｎａｇｅｄｃａｒｅｂａｃｋｌａｓｈ）的灾难弥漫在保险市场，逃脱对抗反应的需求甚至掩盖了增强医疗保险竞争的原动力。在这个时期中，管理保健的“优先供给者组织（ｐｒｅｆｅｒｒｅｄｐｒｏｖｉｄｅｒｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＰＰＯ）”模式开始出现。现在。ＰＰＯ已成为最主要的管理保健模式。ＰＰＯ比传统ＨＭＯ的管理更加宽松，甚至可以视为ＣＤＨＣ的萌芽。尽管ＰＰＯ缺乏个人帐户这一标志性特点。但它允许参保人在供方网络以外选择服务（只要支付更高的自付比例），这一点在形式上与ＣＤＨＣ已非常相像。然而，患者的利益还是没有得到统一，他们仍然希望得到按服务项目付费模式那样的可及性，例如医疗服务的次数、服务数量以及选择供方及其地点的自由。