美国医疗保险付费制度包括以下几种付费方式：
病人自付方法病人在接受医疗服务时需要自己支付的费用。主要:
a.基本付费(Deductible):医疗保险公司在支付病人医疗费用之前,要求病人必须支付的固定费用。
b.共付费(Coinsurance):病人按比例与付费方共同分摊的医疗费用。如病人支付医疗费用的20%,付费方负担剩余的80%。
c.保费范围外付费:病人必须支付保险合同范围之外的一切费用。管理医疗主要是通过调节共付费的比例来控制病人的就医地点。
第三方支付方法包括直接付费(Straight):按照实际发生的医疗费用向医疗服务机构付费,是最传统、最简单,也是对保险公司而言最贵的医疗付费方式,是基于服务量计算的事后付费方式(fee-for-service,retrospectivepayment),多用于门诊病人的付费。
保险公司通过与医疗服务机构协商,取得折扣来降低医疗费用。按住院天数付费(perdiem):第三方根据预先制定的平均每天医疗费用偿付标准和病人的实际住院天数向医院付费。通常按内科、外科、产科、ICU、新生儿科、康复科等制定分科的日均医疗费用标准,属于半事后付费方式。
按病种付费(peradmission):以出院病人为单位、根据病种制定出院病人医疗费用偿付标准,是预付费方式(PPS,ProspectivePaymentSystem)。即保险公司按照事前规定好的医疗费用标准向医院付费，而不管医院为治疗病人实际发生的费用,这种付费方式把部分费用风险转嫁到了医院,医院必须把实际费用控制在偿付标准下才能生存下去。
疾病诊断相关分类法(DRGs,DiagnosesRelatedGroups)是这种付费方式的成功代表,DRGs的原理是根据住院病人的主要诊断、手术名称、性别、年龄、合并症、并发症及出院状况,把所有疾病分为495个组别,每个组别均有住院天数和费用标准。第二种较粗略的方法是按科别(Service-RelatedCaseRates)制定分科的出院病人医疗费用标准。第三种是建立特定病种的医疗费用标准,如正常分娩、剖腹产病例,例数不多但费用昂贵的手术病例,如心脏搭桥术、肾移植术等。
病人自付方法病人在接受医疗服务时需要自己支付的费用。主要:
a.基本付费(Deductible):医疗保险公司在支付病人医疗费用之前,要求病人必须支付的固定费用。
b.共付费(Coinsurance):病人按比例与付费方共同分摊的医疗费用。如病人支付医疗费用的20%,付费方负担剩余的80%。
c.保费范围外付费:病人必须支付保险合同范围之外的一切费用。管理医疗主要是通过调节共付费的比例来控制病人的就医地点。
第三方支付方法包括直接付费(Straight):按照实际发生的医疗费用向医疗服务机构付费,是最传统、最简单,也是对保险公司而言最贵的医疗付费方式,是基于服务量计算的事后付费方式(fee-for-service,retrospectivepayment),多用于门诊病人的付费。
保险公司通过与医疗服务机构协商,取得折扣来降低医疗费用。按住院天数付费(perdiem):第三方根据预先制定的平均每天医疗费用偿付标准和病人的实际住院天数向医院付费。通常按内科、外科、产科、ICU、新生儿科、康复科等制定分科的日均医疗费用标准,属于半事后付费方式。
按病种付费(peradmission):以出院病人为单位、根据病种制定出院病人医疗费用偿付标准,是预付费方式(PPS,ProspectivePaymentSystem)。即保险公司按照事前规定好的医疗费用标准向医院付费，而不管医院为治疗病人实际发生的费用,这种付费方式把部分费用风险转嫁到了医院,医院必须把实际费用控制在偿付标准下才能生存下去。
疾病诊断相关分类法(DRGs,DiagnosesRelatedGroups)是这种付费方式的成功代表,DRGs的原理是根据住院病人的主要诊断、手术名称、性别、年龄、合并症、并发症及出院状况,把所有疾病分为495个组别,每个组别均有住院天数和费用标准。第二种较粗略的方法是按科别(Service-RelatedCaseRates)制定分科的出院病人医疗费用标准。第三种是建立特定病种的医疗费用标准,如正常分娩、剖腹产病例,例数不多但费用昂贵的手术病例,如心脏搭桥术、肾移植术等。
( 编辑:Yang)