全国儿童医院[Nationwide Children's Hospital (Columbus)]是一所位于俄亥俄州哥伦布市的初级儿科医院，拥有超过950名医护人员和超过6800员工总数。近年来,医院已经被美国新闻和世界报道列入全美最好的医院名单。同时也是俄亥俄州立大学医学院儿科教学医院。

 

　 
    医疗服务
　  2009年,全国儿童医院收治了18472例住院病患,施行了18873例手术,接待了914456例门诊病人。医院系统在其市中心校园设有125个专业研究，在整个俄亥俄州中部地区设有34额门诊中心。这些包括七个中心,提供诊断和治疗服务,和八个初级保健中心,提供儿童从出生在21岁初级保健体检。
　  家庭为中心的护理
　  医院提供“家庭为中心的护理”,专注于家庭及孩子的需要。
　  心血管急救（ECC）
　  与国外其它先进医学中心一样，哥伦布儿童医院的心血管急救科室购置了大量的先进医疗仪器，其中包括许多便于心血管急救灌注师术中管理的监测设备；同时这里还有一套完整而细致的小儿心血管急救管理常规，将先进的设备和优良的管理理念结合在一起，为外科医生顺利完成复杂重症先心病手术提供了重要保证。
　　2.1  血液保护  每一例患儿在手术前均备有Fresenius公司的可持续自体血液回收机（C.A.T.S）。该产品除具有快速处理回收血液且可持续回输患者的优点外，对于小儿心脏外科最大的好处是即使失血仅25 ml也可经处理回输给患者。此外，该设备还主要用于术前进行库血洗涤，有效地降低陈旧库血中高乳酸、高钾及其它高浓度有害成分对新生儿及低体重患儿的不利影响。ECC结束后可以将所有管道、氧合器中的血液再次回收经C.A.T.S洗涤浓缩后回输给患儿，减少经大量长时间转流后的机器余血对患儿的不利影响。
　　由于在美国还有一个有特殊信仰的人群即Jehovah Witness（耶和华见证人），他们不允许自己的孩子在患病期间输入其它任何人的血液，因此，对于患有先天性心脏病而又必须手术的患儿只能采取无输血心脏手术。术前除需服用大量促红细胞生成素使得红细胞比积达50%以上外，还需麻醉医生在心血管急救前放血以备术中或术后使用，同时对心血管急救灌注师需要有更高要求，不但尽可能地减少血液稀释、手术全程进行血液回收还要做到连术中抽取血液标本都要有严格约束。自2004年开始他们每年要接受来自全美近30例的这类患儿，最小患儿仅4 kg，且均顺利完成心脏手术。
　　2.2  心肌保护  所有患儿均采用1∶1高钾（30mmol/L）氧合血心肌保护液，严格坚持每30 min灌注一次心肌保护液，同时外科大夫配合用500 ml冰盐水浇灌心肌表面，有效地进行长时间阻断过程中的低温保护。心肌保护系统不仅预充小而且自身带有变温装置，可以和术后改良性超滤(MUF)结合。通过灌注心肌保护液管道行改良超滤，既可以冷却心肌保护液又可以在MUF期间为血液保温，同时还可以通过回收静脉血液提高改良超滤效果。
　　2.3  超滤  超滤已被越来越多的应用到先天性心脏病术中的管理。在我们国内医生刚刚认识并开始普遍使用停机后的改良超滤时，国外同行又已将术中的零平衡超滤加入到了小儿ECC术中管理。可以说将术中常规超滤（CUF）+零平衡超滤(ZBUF)+术后的改良超滤 (MUF)应用得完美至极，明显感受到了完成整套超滤过程后，对稳定患儿血流动力学各项指标和减少因炎性反应对机体重要脏器的不良影响有积极的帮助。
　　零平衡超滤主要是在术中视手术进程和患儿的一些检测指标而间断进行。结合适当负压或增加滤器出口阻力等方法可以加快超滤速度。平衡液主要采用不含乳酸根的勃脉力（Plasmalyte-A），可以补充经ZBUF滤除的钾、钠、钙、镁、氯等重要离子，维持内环境稳定，有效降低ECC期间炎性因子及乳酸等不良成分的血液浓度。 
　　目前使用的停机后的改良超滤，对提高患儿术后的红细胞比积和改善血流动力学有明显帮助。但均存在一个弊端即是无法保证超滤过程中的血液保温，而引发对新生儿或小体重患儿术后的不利影响。国外同行则将超滤管道与带有变温装置的心肌保护液管路合理连接，达到了一举两得的效果。
　　2.4  脑保护  每例患儿均采用近红外氧饱和度仪（NIRS）实时监测脑氧饱和度（Cerebral rSO2），可帮助判定术中在不同灌注流量及不同温度时的脑氧供需平衡状况，为心血管急救管理提供有力证据。 
　　进行脑氧饱和度仪的实时监测，能够非常直观地感受到pH稳态管理血气可明显增加患儿的脑血流，在深低温低流量、选择性脑灌注+下半身停循环的患儿中优势明显。将空-氧-二氧化碳混合气仪应用在了术中管理，在配备了CO2通气的情况下可以方便实施pH稳态血气管理。
　　2.5  异氟烷挥发罐在心血管急救中的应用  吸入麻醉药以其独有的特点受到快通道麻醉的青睐，心血管急救期间2%以下的异氟烷通过氧合器吸入可以在不影响脑血流自动调节的情况下有效控制麻醉，缓解应激反应导致的高血压，改善组织灌注，对维持术中血流动力学稳定，促进早拔管均有积极意义。
　　2.6  可持续动脉血气监测  可持续动脉血气监测仪（CDI500）应用在每一例手术的心血管急救管路中。术中密切观察患儿内环境及通气血流情况将直接影响到术中、术后重要脏器功能的改变。可指导心血管急救期间的管理，为机体提供有效的灌注，减少因盲目心血管急救管理导致的不良后果。采用双导监测仪还可以在深低温停循环病例中同时监测脑和下半身腹腔脏器氧饱和度变化情况，从而避免心血管急救期间对重要脏器组织的盲目灌注。
　　2.7  心脏术后体外膜肺氧合支持疗法 （ECMO）  每年平均完成近40例ECMO管理工作，其中有10%为心脏术后ECMO，因新生儿呼吸性疾病而安装的ECMO达50%。该院有一支专业的ECMO团队，包括ICU护士在内共有近30名成员。灌注师负责安装设备，且始终处于待叫状态，当有异常情况需要特殊处理时，ECMO小组成员可随时呼叫灌注师。 
　　ICU是ECMO的主要场所，共有约5套安装好的设备处于“干备”或“湿备”状态。均采用硅胶膜氧合器，新生儿和婴幼儿采用滚压泵，而大儿童则选择离心泵。在ECMO管路中常规预充连接血液超滤器，需要时开放侧路，滤液出口通过特殊管道与微量输液泵连接，控制滤出液流量在2ml/min，达到限制性持续超滤。由于超滤器分流，需要额外的超声流量测定仪判定动脉灌注量，该装置为Transonic HT110，有不同探头匹配相应管道，只需卡在动脉管道即可，对小体重患儿ECMO中的流量管理十分必要。
　　3  麻醉
　　麻醉除了心脏组外还有普外、神外、骨科等麻醉。负责介入中心两间手术室和MRI麻醉。镇痛负责全院、术后、癌痛等，主要用硬膜外途径为病人行自控镇痛，心脏外科有一个手术间，有三个麻醉医师固定心脏麻醉，同时负责心脏病患儿介入治疗和MRI麻醉。介入中心麻醉机和监护仪配置与手术室相同 。
　　心脏麻醉中监测全面，除了配备常规的血压、心电图，脉搏血氧饱和度还配备了Bis和脑血氧饱和度监测，经食管超声心动图也是常规监测，血气分析为小型移动插片式血气仪。抗凝监测除了ACT仪还有肝素浓度监测。建立“安全、可靠”的监测理念。其特别之处是新生儿、小儿动脉内测压虽然用24号穿刺，但要用钢丝换成22针，保证术中、术后安全留置和得到可靠数据，新生儿、15 kg以下的小儿不做中心静脉穿刺，以避免穿刺并发症，中心静脉导管在术中从右心耳放置，经胸壁引出，用于术后监测，两天后拔除。
　　我们在哥伦布儿童医院观察3个月中，手术室内很少听到哭声，主要与两个因素有关，一是自然的亲患分离，二是吸入诱导。目前我们亲患分离多数情况是患儿恐惧，父母担心，因此，自然的亲患分离是我们的努力方向。美国有三种分离方式：逐渐过渡，陪伴和术前用药。3岁以下的小儿，父母陪伴到手术室边，有的穿隔离衣进入手术室；3岁以上的儿童口服“果味”咪唑安定，1 h后接入手术室，进入手术室用吸入诱导，患儿安静入睡，患儿入睡后再开放静脉，所以他们从亲患分离到麻醉诱导，很少有患儿哭闹。我们患儿多数是在恐惧中肌注氯胺酮，开放静脉诱导，这样对某些危重患儿，尤其是对合并肺动脉高压的患儿极其不利。 
　　诱导静脉用药主要是芬太尼，泮库溴铵（pancuronium）。维持用药主要是吸入异氟烷，静脉间断应用芬太尼、哌库溴铵，持续应用丙泊酚，转中从ECC氧合器吹入异氟烷，有时经静脉持续泵入丙泊酚，手术结束，拔管前均进行肌松药拮抗，应用酮洛酸（Ketorolac）并在切口处用布比卡因浸润。用药特点是作用范围广，精细、选用短效、速效药。 
　　呼吸和血流动力学管理中，他们注重患者自身手术前后的对比进行调节，而并不是追求“理想”的或教科书上的指标。例如在Glenn和体肺分流术时，术后能维持SpO2在术前水平或稍高于术前水平即可，并不是增加输液或提高吸氧浓度、增加通气参数使SpO2达到某一特定值。左室发育不良综合征（Norwood手术）患儿的围术期通气调整尤为重要，通过呼吸机调整维持一定呼气末二氧化碳分压（PetCO2 45mmHg），维持一定肺循环阻力，以保证患儿冠状动脉及体循环灌注。 
　　血流动力学管理方面，重视患儿自身调节，手术前在适当地补充血容量的基础上间断应用苯肾上腺素，术后不用正性肌力药物或单用米力农。在我们观察的59例中41例未用任何正性肌力药物，12例仅用米力农，2例用2种血管活性药物，4例用ECMO辅助的患儿用了3种以上的血管活性药物。
    地点：哥伦布，俄亥俄州
　  医疗系统：商业，医疗补助计划
　  医院类型：社区医院
　  附属大学：俄亥俄州立大学
　  急救部门：一级创伤中心
　  床位：420
　  创建时间：1892年
　  网站：http://www.nationwidechildrens.org/
　  地址：700 Children's Drive Columbus, Ohio 43205
　  电话：614.722.2000