奥巴马健保方案，或者叫奥巴马医改计划，是美国总统奥巴马重要的政治计划之一，是一个“全民医保”的方案。2010年3月23日，奥巴马医改方案获得国会通过，法案全名是《患者保护与平价健康保险法案》（ThePatientProtectionandAffordableCareAct），也称为新全民医保法案、医疗制度改革，简称ACA。法案主要内容是建议成立公营医疗保险，管制私人市场转保，由私人健保转到公营健保。现时法案建议强制美国全民买健保，并不容许保险公司因疾病等借口对受保人拒保，或擅自增加保费，目的是让美国居民都能获得平价有效的医保，并且使医疗质量得到提升，并对商业保险公司的运作加以规范。

　　美国旧有医保制度的缺陷及奥巴马健保方案的确立

　　美国的旧有医疗保险制度存在很多缺陷，一是覆盖面不广、公平性不足。在这个唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家里，军人、退伍军人有专门的医疗机构；特定低收入群体、老人有国家提供的医疗保险项目；但大部分人只有购买商业健康保险才能获得医疗保障。二是费用增长，效果却不甚理想。美国的人均医疗支出大大高于同样高收入、经济发达的欧洲国家，但国民的出生平均预期寿命低于大部分欧洲国家，医疗系统反应效率低是重要原因之一。世界卫生组织（WHO）在2000年的一份排名中，人均医疗消费数额最高的美国，医疗卫生总体表现只排名在191个会员国的第37位，而在国民健康水平方面排名低至第72位。三是经济危机加剧了医疗保险体系中存在的问题。由于经济危机导致失业、收入下降等，许多美国人无钱支付医疗保险，危机严重时每天平均有1.4万人失去医疗保险。而没有医疗保险的人一旦生病，在财政方面又造成灾难性的后果：2007年时，申请破产的美国企业和家庭中，高达60%以上是由于“医疗费用过高”造成的。至于法律关于私营企业雇主必须为雇员支付医疗保险的规定，使得一些小型企业也不堪重负。

　　总之，美国的医疗保险制度亟需改革。

　　全民医疗改革早在70年代就被提出，但因为各种原因一直搁置。90年代，克林顿总统提出全民医保方案，但未获得国会通过。比较而言，同样属于全民医保的奥巴马医疗改革虽然受到来自共和党的阻挠，联邦政府“停摆”期间被当做重新开门的筹码，登记网站又问题频出，但总算于2010年通过，并且多条新规则将于2014年开始实行起来。

　　奥巴马医疗改革的目标与内容

　　奥巴马医疗改革的目标主要分为三方面。

　　第一，对于那些已有医疗保险的人，国家将通过专门立法为他们提供安全保护。新法规将对保险公司的合同行为进行严格约束。按照新的改革方案，保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围等。否则，将被视为违法行为。

　　第二，给那些没有医疗保险的人提供医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面。新的医保计划要求，人人享有医疗保险，对于每位美国居民来说，既是权利，也是责任。对于那些还没有得到医疗保险保障的人，政府将创建一个新的保险市场（即健康保险选购平台，Marketplace），让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或转换工作而失去医疗保险。

　　第三，控制医疗费用。降低不断上涨的医疗费用，是一个世界性难题，只不过这个问题在美国表现得尤为明显。控制医疗费用，降低医疗成本，既是奥巴马总统医疗改革的重要目标，也是此次医疗改革的重要内容。

　　2014年将有多项新医保的规则开始实行；现在还没有保险计划的居民，必须在2013年12月23日前在联邦医疗网站（Healthcare.com）的健康保险选购平台上（Marketplace）进行登记，方能在2014年1月1日及时享有医疗保险。

　　那么对于美国普通民众来说，奥巴马医疗主要“改革”了什么呢？主要有以下几个方面。

　　第一，原本只提供给特定低收入群体的医疗援助项目（Medicaid）覆盖范围扩大。

　　原来只有符合低收入条件的孕妇、儿童、残疾人、65岁以上的老人才有资格申请Medicaid医疗保障计划。从2014年起，凡是符合低收入要求的公民或者5年以上的常住居民都可以申请加入Medicaid项目。当然，由于资金缺口的问题，三分之二符合条件的低收入未受保人群无法在2014年加入这一项目，只有一部分资金较为充足的州能按时按规定扩大Medicaid的受益范围。

　　第二，联邦政府医保网站Healthcare.com推出健康保险选购平台（Marketplace）供民众选购保险。Marketplace于今年10月1日上线，首日就因为“拥堵”而瘫痪，之后也一直技术问题不断。经过一系列调整、扩容，技术问题已经得到一定缓解，网站的运营逐渐稳定。申购窗口将在明年3月31日关闭，如果错过了这个时间就只能等到明年10月16日平台重新开放时申请。而若要保险在2014年1月1日起生效，申请的截止日期是下周2013年12月23日。

　　第三，对于收入在规定区域的个人或家庭，政府将提供一定退税。也就是说，个人收入或家庭收入在一定数额以下——一般来说是在联邦贫困线收入的4倍以下——政府退税将和个人共同承担保费。

　　第四，健康保险的保费不受现有健康状况影响，保险公司不能因为客户的健康状况和以往病史而拒绝承保。根据奥巴马健保方案规定，决定健保计划应缴保费的只有年龄、居住地区和是否吸烟三点。从前保险公司会根据客户的健康状况给出不同的保费标准甚至拒绝提供保险，这一做法从2014年起会被认为违法。这意味着身患大病的客户也可以申请价格相对低廉的健保计划。

　　第五，商业保险必须覆盖基本保障范围。保险公司提供的保险必须覆盖门诊、急诊、住院、手术、孕妇医疗服务、生产及产后医疗护理、心理疾病治疗、滥用毒品、酗酒的咨询和治疗、处方药、康复治疗、化验和检查费、预防性医疗、保健性医疗、慢性病管理、儿童的牙科和眼科等基本项目。

　　第六，奥巴马健保法案注重预防性医疗服务。比如女性乳腺癌和宫颈癌的筛查、男性直肠癌的筛查、注射预防针、高血压高血脂的检查。这些预防性医疗服务都是完全免费的，除保险公司支付给医疗机构的费用外，患者不需为这些服务支付其他费用。

　　第七，26岁以下的年轻人可以选择和父母一起购买保险。

　　第八，如果企业的全职员工数量超过50人，企业必须给员工提供符合基本保障范围的健康保险，否则会被罚款。

　　第九，每个美国公民和合法居住在美国的外国人都有义务获取保险。无论公民还是外国人，如果在2014年没有保险的时间超过3个月，在年底报税的时候会被罚款。罚款金额为成人95美元，儿童47.5美元，或者家庭收入的1%，选两者中金额较高的一个。

　　奥巴马健保方案的亮点和缺陷：

　　从以上的内容中，可以总结出奥巴马医疗改革的几大亮点：

　　一是加强政府对私营保险公司的监督。禁止保险公司不对投保者已有疾病进行赔付，不受理患者投保要求，或通过诱骗手段推销终身保险，要求保险公司不得对投保人年度保险赔付额度附加不合理条款。

　　二是放弃公共医保计划。国家放弃开展与私营保险公司竞争的公共医保计划，这将大大降低政府开支。

　　三是建立新的健康保险计划选购平台。没有由雇用者提供医保的美国人、以及小企业可以通过选购平台购买医保。

　　四是真正实现“全民医保”。美国人将首次被要求购买医保，否则将面临罚款，防止少数个人及企业投机取巧，搭医改的便车。企业如果不提供医保也将受罚。

　　五是老年人药物报销。美国政府将对老年人在购买“donuthole”药物（就是超过医疗保险覆盖范围的处方药物）时给予折扣；随着该健保的完善，该类药物的问题将在2020年彻底解决。

　　反对奥巴马健保方案的理由

　　反对奥巴马健保方案的理由主要可以归纳为四点。一是预算增加，扩大了的医保项目许多需要政府预算买单，让本来就经济困难的美国政府开支进一步扩大，更不用说相当一部分本来由民营企业负责的购买保险程序现在需要政府提供平台，也增加了政府花费。二是利益冲突，国家医药项目的扩大可能会使一些私营保险公司获得利润的空间变小；此外，制药厂可能会减少新药研发只为大量生产性价比较高的药物满足政府医疗机构采购需求，从而减少经济收益的潜力；一部分本来不为雇员购买医疗保险的、雇员超过50人的雇主也会需要多付出运营成本。三是理念上的分歧，奥巴马健保方案强制购买保险，本质上同共和党的“小政府，大社会”的理念相冲突；不少人担心政府会藉着奥巴马医保改革增加对医疗的控制。四是“非穷人”的不满，国家医疗项目的扩大、政府退税补贴等都对收入较低的居民或家庭有利，但中产阶级、富人并没有任何益处，较少的补贴使他们的保费甚至高于以往，且国家增加的医疗开支反而会增加他们的税负；另外，加入医保的人增多也有导致医疗资源不足、医疗水平下降的可能。

　　以上的“反对”基于奥巴马健保方案的本身内容，而奥巴马健保方案实施的不力及可能实现不了的部分也令许多美国人不认为这个健保方案真的带来了很大的进步。10月1日网站开放登记以来拥堵、崩溃等问题严重，而为了获得2014年1月1日生效的保险，维修升级过的网站等级将迎来高峰，结果如何尚未显现；低收入群体受益的Medicaid医疗援助项目扩大可参与人群本来是件好事，但由于这需要各个州自己实施，预算不足的州并不能真正实现医疗援助项目的扩大；奥巴马原本承诺居民可以保留已经投保的、自己喜欢的保险项目，但前不久数百万美国人收到保险计划中止的通知，这些已持有保险计划的人的利益受到了损害。此外，对于生活在比较偏僻的地区或者小镇、乡村的居民来说，他们在健康保险选购平台上只能看到一两家在当地提供保险的医疗保险公司，并不能真正实现平价计划的选购；这样的地区并不在少数，58%的地区只有两家=以下的保险公司覆盖。

　　奥巴马健保改革对华人的影响

　　奥巴马承诺曾经强调，除部分地方的孩子和孕妇外，奥巴马健保改革不对非法移民提供健保计划，这使得非法移民往往由于害怕身份暴露而不愿意在政府网站上登记、自己投保。对于合法移民，奥巴马健保改革并没有和其他美国公民相比特殊的规定。除在美国居住5年以上的常住居民都要投保的规定外，其他对华人的影响只能从华人的主要的职业、贫富状况等进行考虑。

　　华人中的贫困人口会因为Medicaid覆盖范围扩大而受益，尤其是低技能、低薪的华人，将免费享受医疗援助计划。子女和父母共享健保计划的年龄从21岁提高到26岁，会有大量华人子女收益，他们至少在大学毕业前不必自己单买保险计划。据美国卫生部数据，奥巴马健保还将使得270万亚太裔居民获得免费体检，这其中当然也有大量华人。保险公司不论投保人病史、疾病的规定也会使部分原本无法投保的华人可以投保。华人中有许多人自己拥有中小企业或者是自己的雇主，这部分人需要自己购买保险，这些“散户”可能会因为强制购买保险而增加花费，但也可以根据奥巴马方案的规定开辟“交换市场”，几家几十家联合起来向保险公司“团购”获得较好的保险价格。另外，华人群体由于专业人士较多，多由雇主提供保险。原本没有保险的专业人士拥有医疗保险是件好事，但奥巴马健保实施后，多出来的3000万受保人至少在一定时期内可能享受的医疗服务水平会有所下降。

　　侨报记者就奥巴马健保方案的问题采访了卡地纳（Cardinal）保险公司的一名管理人员。这名管理人员说，奥巴马健保并非健保计划本身，依据方案规定居民最终还是要选购商业保险公司的保险计划。根据医改新规定，卡地纳公司的保险计划的费用、项目有所调整，但整体来说并没有大变动。称她现在最为联邦医保网站的健康保险选购平台担心，随着截止日期的临近，投保人可能会因为网站承载能力问题错过投保。虽然美国卫生部敦促保险公司为因为数据问题错过投保最后期限的客户提供2014年1月的保险，但投保人很可能在走进医生办公室、需要使用保险时才发现错误，那时可能已经来不及了。这位管理人员建议申请保险计划出现过错误的投保人不要单纯修改数据信息，而是把整个在Marketplace上建立的账户删除，然后重新注册填写所需信息。

　　附：联邦健康保险网站（Healthcare.gov）提供的10个常见问题解答：

　　一，（关于投保）美国政府开办什么服务？

　　从今天开始，你可以根据可负担健保法案（AffordableCareAct），透过健保交易方案购买健康保险，它自2014年1月1日开始生效。

　　居民应当根据居住地进行投保选择。有些州由联邦政府经营健保交易，有些州自办健保交易，还有的州可以通过奥巴马政府健保交易网站链接登入。不论是那一种方式，都可以从HealthCare.gov上网，查询投保选择，并了解需要缴纳保险费用的数额。

　　居民有6个月时间可以作出选择，但到明年3月31日之前必须作出抉择，否则要受到罚款。罚款金额是年收入的1%，或是每人95美元，选择二者中较高金额缴纳罚款。不投保的罚款金额将逐年增加，到2016年增加到年收入2.5%或每人695美元，依旧是根据较高的那项金额缴纳罚款。

　　二，如果我从雇主获得健保，怎么办？

　　通过雇主拥有健保的居民可以维持原有健保方案。在这种情况下，被保人不需要再进行奥巴马健保交易，也不会被罚款。但被保人可以查明其他投保选择，是否符合低保费健保方案条件；但是被保人不一定能符合奥巴马健保中节省保费的条件，具体选择可以到HealthCare.gov查明。

　　三、如果我的雇主没有提供健保，怎么办？

　　在这种情况下，不管雇主是否要承担为投保责任，雇员都有责任在2014年投保健康保险。如果雇主不提供健保，雇员可以通过奥巴马健保交易方案获得所需要的健保。雇员可能符合选择低保费健保的资格；但若雇主已提供健保，便不能在奥巴马健保中挑选低价健保。

　　并非每一位雇主都需要为员工投保健康保险；但拥有50名以上员工的雇主，若不提供员工健保，要受到高达每名员工3000美元的罚款。

　　四、如果我已经有个人健保，怎么办？

　　已有个人健保方案就不必再参加奥巴马健保交易方案；但是，如果你符合购买奥巴马健保的低保费健保方案的条件可上网查明，作一个比较。

　　从2014年开始，所有健保都必须提供“基本健康保险受益项目”（essentialhealthbenefits），包括紧急医疗服务、妇产科、新生婴儿、小儿照护、门诊、复健服务、咨询与治疗、预防与健康服务，处方药等项目。

　　五、若我已经退休，怎么办？

　　超过65岁居民符合联邦医疗照顾项目（Medicare）资格。已经参加Medicare的居民不必再购买奥巴马健保。

　　65岁以下的退休居民如果已拥有退休健保福利，则被视为已有健保方案；但是，根据收入仍有资格参加奥巴马健保低保费项目的投保方案，可参考网站有关资料进行选择。

　　65岁以下的退休居民如果没有退休健保福利，则有责任购买通过奥巴马健保计划购买保险，如果在2014年没有购买健保，会被处以罚款；如果你根据奥巴马健保购买保险，到满65周岁时可以申请医疗照顾项目Medicare，将之前的健保方案退保。

　　六、如果我是学生，怎么办？

　　如果未满26岁，居民可以从父母方健保中继续获得保障，不受婚姻状况、是否与父母同住的限制，都可以继续从父母健保方案中获得医疗保险。

　　如果在2014年将满26岁，可以申请加入奥巴马健保，申请将于2014年3月31日截止。

　　如果未满26岁且没有附在父母健保方案中的居民，个人可以参加奥巴马健保计划。从2013年10月1日开始登记办理。30岁以下的居民可以参加“重大灾难保险”（catastrophiccoverage），以最低廉的保费获得健康体检，但这项保险的自付款较高。

　　七、若我属于联邦医疗援助项目（Medicaid），怎么办？

　　已参加Medicaid则不需要购买通过奥巴马健保购买保险，在一些州，奥巴马健保开始实施后将扩大Medicaid覆盖的范围。

　　居民可以到所属州的Medicaid网站，查明2014年的Medicaid项目有什么改变；如果原来的Medicaid受益者收入提高，不再符合Medicaid资格，可以购买按照奥巴马健保规定购买保险计划。

　　八、如果我有某些疾病，怎么办？

　　从2014年起，健保都不能因为投保人的任何病史和疾病拒绝投保。

　　唯一例外是过去参加一种“祖父个人医疗保险方案”（grandfatheredindividualhealthinsuranceplans）的投保人；但是，投保人依然是可以在奥巴马健保计划获得保险覆盖。

　　九、我能得到牙医保险吗？

　　牙医保险属于儿童的基本健保项目，但不属于成人的基本健保项目；不过，成人可以在通过奥巴马健保选购中，选择加上牙医保险，但需要负担另一笔保费。

　　十、如果我因为宗教原因不参加奥巴马健保可以吗？

　　如果提出宗教因素得到认可，居民可以不参加奥巴马健保且不被罚款；居民也可以参加一种宗教医疗保险而不被罚款。