美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有 Medicare 和 Medicaid 两种。虽然都是社会福利的一部份，前者属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户.1996年，有4000万以上的美国人没有医疗保险.
    传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司 (承保人) 付款给医疗服务的提供者 (包括医师、医院、home - care 机构、nursing home、或药局).
    在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。如果费用太高，保险公司则会提高下一年度的保费 (premium).
    在Managed care的制度下，结算病人医疗费用的机构将扮演管理病人医疗服务的角色.
    雇主和保险公司不再仅仅支付医疗费用，他们也参与决定该给病人多少医疗服务、何种医疗服务、和该由谁来提供治疗。换句话说，雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。
    因此managed care 可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权利不再，医师必须和雇主以及保险公司share他们的决定权.
    美国医疗照护的付费制度分为四种：
    1) out - of - pocket payment，
    2) individual private insurance，
    3) employment - based group private insurance
    4) government financing
    第一种是最简单的付费制度——就像消费者直接购买商品和服务。但是基于几项特点，使得医疗照护有别于一般的消费行为。例如医疗照护是人类的基本需求，而非奢侈品; 因此如果病人无法负担医疗费用，必须有一个不同于out - of - pocket的付费制度来帮病人支付医疗费用; 再者医疗需要和支出无法事先预估和选择; 而且当病人接受治疗时，往往缺乏这些治疗的知识; 更何况人们不知道他们什么时候会遭逢疾病或伤害。
    第二种是私人保险——除了病人和医疗人员外，保险公司居中一方面向人们收取保费，另一方面支付病人的医疗费用给医疗机构。
    第三种是Employment--based group private insurance——企业的雇主支付雇员所有或部份的医疗保费。
    医疗保险提供一个机制以便把医疗资源分配给真正需要的人，而不是基于他们支付医疗费用的能力。换句话说，医疗保费的基金从健康者的身上被重新分配给病人，同时健保制度帮助无法支付医疗费用的人分担他们的费用。
原本是要解决Out - of - pocket的付费制度里，病人无法负担高额医疗费用的美意，却造成难以控制医疗花费的窘境。因为在这个制度下，病人不必再自己掏腰包支付医疗费用; 于是无形中，人们会增加看病的次数。加上医疗机构转而向保险公司索费，他们可以很轻易地提高医疗费用。
    因此基于商业竞争的考虑，保险公司不得不以较低额的保费来吸引年轻、健康、或低危险性工作的族群投保。相对老人与有病的族群变得愈来愈没有能力支付高额的保费。
    第四种付费制度——即Tax - financed的政府健康保险： Medicare 和Medicaid。 Medicare的服务对象是老人，经费来源是social security的税收、联邦税、和受益者所缴的保费。Medicaid由州政府管理，对象是低收入者，经费来源是联邦税和州税。
    在我们的印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。
    但是在1996年，却有将近6分之1的美国人没有医疗保险。主要的原因是在 employment--based的制度下，有些雇主不愿意替他们的员工投保（理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担）；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。
    目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。
    理由是为了减少支出，保险公司不cover某些治疗或检查，像预防注射和mammograms。他们也拒绝cover pre-existing的疾病，而且对受益额度 (benefit) 加以限制，或者采取co - payment制度。